编者按：新加坡医疗体制被誉为“质优价廉”，到底是真是假？对我国医改有何借鉴意义？我们听听在新加坡国立大学儿科当住院医的高峥医生是怎么说的。
医学培训十分注重床边技能
新加坡卫生部自2011年起面向国内八所顶尖医学院校的八年制毕业生和部分七年制毕业生招聘公立医院的住院医生，并在中国大陆组织招聘笔试、面试。近年来平均每年有20-30名国内的八年制毕业生应聘成功并赴新加坡行医。八年制应届或往届毕业生需要获得国内执业医师证书、托福考试达到100分，并顺利通过全英文招聘笔试和面试，即可获得招聘合同。与国内毕业生通过USMLE考试后赴美行医的路径相比，八年制毕业生赴新加坡行医的申请流程相对较为容易，花费也较少。赴新加坡后他们会成为公立医院的住院医生（MedicalOfficer），基本工资约为每年6万新币（约合27万人民币），此外每位住院医生还享有住房补贴每月1000新币、带薪年假24天、培训假期10天、个人培训基金每年1000新币以及基本医疗保险等福利。
新加坡的医学教育和毕业后培训基本沿袭了传统的英式风格，十分注重询问病史、体格检查等床边技能，所有医生都需要参加英联邦的专科医生执照考试，才能获得晋升为主治医师的资格。执照考试的内容虽然在各个专科之间不尽相同，但基本都包括通过询问病史而获得初步诊断并制定进一步诊疗计划、通过体格检查发现的体征给出合理的鉴别诊断及鉴别方法、专科操作及医患沟通技巧等考核内容。
强调诊疗流程的规范化和标准化
新加坡的大多数公立医院都通过了JCI国际认证，因而非常强调诊疗流程的规范化和标准化。例如每位医生在正式开始医疗工作之前都必须通过基础生命支持(BCLS)和高级生命支持(ACLS)培训并获得相应证书。“标准化”还体现在诊疗过程中的每个细节，例如手术和有创诊疗操作之前必须进行“Time-out”（即由在场所有医护人员同时对病人身份、操作名称和部位进行逐一核对）；要求医护人员在日常工作沟通和交接班时用患者名字和住院号来定位患者，而不鼓励使用病床号来定位或称呼病人，因为出入院、换床等均有可能导致床号变化，且用“x床”来代表患者并不礼貌。
在我所接触到的儿科诊疗过程中也有诸多的专科技能培训班和资格认证，如儿科静脉镇静、新生儿心肺复苏等等。在我来到新加坡工作之初还曾参加过医院专为低年资儿科医生举办的“儿科医患沟通”模拟演练，由非医学背景的志愿者来扮演“愤怒的家长”，考验年轻儿科医生在压力之下如何缓和紧张气氛、表达同理心获得理解，同时清楚解释病情和告知相关风险。15分钟的场景模拟结束后，由上级医生点评指导，指出细节中的不足。而且我在事后还意外地拿到了一份精心准备的课程现场录像DVD，与临床导师一起回看自己表现时自然感到羞愧难当，但经过了自我总结和导师的点拨，才能够在措辞、语调甚至坐姿和手势上都逐一加以改进。
在新加坡国立大学接受儿科住院医师的培训，还让我接触到了一大批带教意识和热情都很强的高年资专科医生，也见识了高标准的住院医师培训。在我所在的国立大学儿科住院医师培训项目（Residency）中，每天都会有至少1小时的教学时间，内容包括专题讲座、死亡或危重病例讨论、读片查房（X-rayRound）、文献导读（JournalClub）等等。除此之外，每位住院医每月都有一次机会参与在医学院模拟诊疗教室（simulationlab）进行的儿科模拟抢救（mockcode）训练，由儿科ICU的高年资医生主持，2-3名住院医在预设场景下结合模拟人患者的临床表现和生命体征，要求在最短时间内明确诊断并执行有效的抢救或治疗措施。如果治疗措施不及时或不够得当，模拟患者还会在电脑的操控下立刻“表现”出病情或生命体征的恶化，因此对于我们参与的低年资医生来说可谓是一场“压力山大”的练兵。
私立医疗非常发达
在新加坡的医疗体系中公立医院虽为主导地位，但各层次的私立医疗同样非常发达，而且受到广大患者、保险公司的广泛认可，也吸引了不少优秀的医生。小到街头巷尾的家庭医生私人诊所，或在商场写字楼里相对集中的专科诊所联盟，大到专科齐全、拥有手术室和ICU甚至接待大量海外高端患者住院的大型私立医院，都是新加坡医疗体系中的重要参与者。它们与政府主导的公立医院既有社会分工，当然也存在着竞争关系。公立医院以相对优惠的价格为基层民众提供基本医疗保障、承担罕见病和疑难杂症的多学科联合诊疗，利用公共医疗资源和政府的投入来服务医学教育和研究，以及面向公众的健康科普宣教，同时承担公共事件的医疗救援、传染病的集中隔离等职能。而私立医院则更多以市场为导向，主要服务商业保险的用户和自费就诊的海外患者。他们在遵循诊疗规范的基础上，又有足够的动机去努力提高服务标准和患者满意度，用精致的服务细节来打动患者，在激烈的市场竞争中赢得口碑。私立医疗机构对于医疗服务拥有自主的定价权限，收费较之公立医院高出数倍也屡见不鲜。当然，丰厚的回报也让很多私立医院有能力高薪聘请大批优秀的专科医师加盟，从而在诊疗能力上也几乎不逊于大型公立医院。在高度发达的商业保险支付模式的支持下，私立医疗机构是大多数白领阶层就诊的首选，而且它们在市场竞争的促使下，也丝毫懈怠不得，必须贯彻服务至上的理念，从而实现了医疗市场的自我监督和良性循环。
由于公立与私立的医疗形式并存多年且分工明确、相辅相成，因此不仅患者拥有就医时的选择权，而且对于公立医院体系中的低年资医生而言，在完整的临床培训结束后的选择余地也很大。公立教学医院的住院医生在完成住院医培训后，只要临床本领过硬，往往能够不费力地在私立医院中找到工作，甚至自己开业经营诊所，因此大多数人并不太担心将来在公立医院中没有“一席之地”。这样，住院医在培训期间就能够把扎实地提高临床水准作为第一要务，而免去了“规培结束等于再次失业”的后顾之忧，更没有必要勉强地去适应公立医院的评价体系和晋升要求。反观那些培训结束后依然选择留在公立医院长期工作的专科医生，他们往往在学术兴趣上和个性上都比较适合公立医院“医、教、研全面发展”的要求，尽管报酬可能低于私立医院的同事，但他们依旧对留在公立医院工作饱有热情，自得其乐。从这个角度而言，我认为新加坡高度市场化的私立医疗不仅对于公立医院为主导的医疗形式是个重要补充，而且对于医学人才的分流、医疗资源的合理分配也具有自发的调节作用。
我对八年制教育的困惑
在我考入大学的2005年，恰逢原上海第二医科大学合并入上海交大，并开始招收八年制学生。于是我幸运地成为了母校的首届临床八年一贯制学生。在八年就读的过程中，我们作为首届八年制的学生也“理所当然”地享受了母校最优质的教学资源，包括上海交大宽厚的理工科基础课程、基础医学阶段由名师授课、试点RBL（Research-basedLearning）、PBL（Problem-basedLearning）等先进教学方法，以及丰富的赴海外交流学习的机会，等等。因此我自己虽然属于八年制医学教育改革的“试验品”，但更是八年制平台的最直接受益者。我自己两年前从“八年制”毕业，并通过全国八年制医学生论坛的平台有幸结识了来自全国顶尖医学院校的八年制精英，在来到新加坡之后也有机会认识更多来自全国的八年制毕业生伙伴们。回顾我自己和朋友们的心路历程，我对于八年制医学教育有不少的困惑和反思。
首先，八年制的培养目标是什么？由于学制和年限的优势，八年制的平台无疑在本科招生时吸纳了不少优秀的生源报考。还清晰地记得2005年我报考八年制时，教务处长在宣讲会上慷慨宣布，八年内的培养目标是在毕业时“达到或接近专科住院总医师”的水平。而今纵观全国各所医学院的八年制毕业生，能够达到这一目标者似乎寥寥……被医学教育专家所公认的八年制培养目标是“具有医学博士专业学位的高层次、高素质的临床和科研人才”。然而对于每个八年制学生个体而言，这一口号式的期望值注定无法代替每个培训阶段、每个月临床轮转甚至具体到每个病例身上的学习目标。八年可谓是一段漫长的人生时光，我们中的每个人都会在八年期间面临诸多人生的抉择，而在医学学习的各个阶段也一定有困扰我们的变量方程，例如，专科的选择应该侧重个人兴趣还是所在教学医院的特长？研究生阶段如何在科研训练和临床轮转之间分配时间精力？应该不打折扣地完成二级学科（如大内科、大外科）的轮转，还是侧重导师所从事的三级学科学习？
关于八年制的临床培训，我也经历或碰到过不少政策初衷与个体行为动机相互矛盾的现象。例如，八年制的内科研究生“只争朝夕”地脱产从事基础研究实验而对临床轮转“打马虎眼”，因为在毕业前发表高水准科研文章是毕业后留院成为正式医生的一枚“敲门砖”，但临床水平的进步根本无法量化；又如，外科研究生热衷于晚间到专科急诊去“打零工”而不免荒废了白天在其他专科的轮转训练，因为晚间急诊有足够机会做主刀从而迅速提高“硬功夫”利于个人发展，而且帮自己导师管理病人或上台开刀也有一定的报酬，对于尚未毕业的研究生而言有很大吸引力。对于专科导师而言，让八年制同学去“其他科室”参加临床轮转，也不免是一种资源的浪费，因为他们宁愿自己的得意门生花更多精力在自己的专科团队，并且在临床和科研等全方位期望值甚高。这导致不同科室的导师或主任之间有时也达成默契，为彼此的学生开绿灯，使“宽厚基础”为出发点的二级学科培养计划沦为纸上谈兵……
浙江大学医学院“八年制”教育模式的创始人巴德年院士在本届八年制医学生论坛的开幕式专题报告中也诙谐地谈到了他的看法：“过早的专科化会导致临床基础不牢，刚上手时看起来挺熟练，但将来大出息没有！”我个人十分认同巴院士的教导，这是医学教育大师对后辈的殷切寄语。然而，在八年制培养中“宽厚基础”的初衷有时会遇上“养家糊口”的现实，让医学教育专家的精心构想在实际操作中不免走了样。
经过在上海等省市的几年试点，而今住院医师的“规范化培训”已经在全国范围内全面推广。借鉴欧美培训模式的“规培”在推广过程中可谓质疑声、抱怨声不绝于耳。我个人觉得住院医师规范化培训的理念是完全正确的，也将在不远的未来给国内的毕业后医学教育带来崭新的格局，最终让公众受益。但要想在实际操作中由内而外达到“标准化”的效果，还需要从人事制度和培训管理等方面不断完善游戏规则，让培训项目与规培学员“荣辱与共”。在我国公立医院现行的体制下，规培学员被定义为“社会人”，而“社会人”这个字眼已经让很多学员心灰意冷，因为这意味着培训的医院不是他们的归宿，医院和科室的各种福利待遇以及参加学术会议和学习班等机会均与他们无关、培训结束后还要面临重新找工作的窘境等等……于是规培学员难免人心涣散，甚至盼着规培早点结束，找个东家成为“本院医生”来养家糊口。对于培训单位而言，“规培生”由于刚刚毕业，往往的确无法直接胜任分管床位等工作，从而难免沦为“打杂、听使唤”的廉价劳动力，而根本无法参与到核心的临床决策中，使培训效果大打折扣。只有规培后“留院”的住院医生，才会被医院重视，而临床能力的快速进步由此开始。这样的博弈规则不免让培训医院和规培学员都没有动机认真对待“规培”，于是明显偏离了“为全社会培养标准化医生”的初衷，反倒成为一种负担和形式。
美国和新加坡的住院医师培训，通过严谨的管理机制在很大程度上做到了培训项目与学员的“荣辱与共”：例如，美国住院医师培训项目由联邦政府按每年培训指标拨款支持，而一旦某个项目的学员无法达到全国统一的考核标准，该培训项目就会被“亮黄牌”，如果整改不利，甚至有可能被取消培训医院的资格，这意味着医院会失去原有的住院医而无法运转。又如，新加坡的每位住院医师培训项目学员均享有政府补贴的个人培训基金和培训假期，从而在制度上保证了他们能够在繁忙的临床工作之余，每年都有机会在专科技能方面稳步提高。在我所在的新加坡国立大学医院儿科培训项目中，要求每位住院医在三年培训期内参与一项改进临床诊疗质量或管理流程的项目“QualityImprovementProgram”，其中的一些构想还会受到医院不菲的资助并被试点执行。这些制度体现出培训医院认可住院医师的观察力和创造力，把他们看做医院的一笔宝贵的“资产”并给他们平台来一展身手。我身边的住院医们也都对这样的平台十分珍惜，也对培训项目抱有很强的归属感。即使他们完成培训后没有留在医院工作，也纷纷对这段培训经历十分感激。
国内住院医师规范化培训的推广，还将依赖于一大批经验丰富且有带教热情的高年资医师队伍。如何通过系统化培训，循序渐进地把那些年富力强临床过硬的主治医生“升级”为思路清晰、循循善诱的临床导师，也必将成为决定“规培”效果的重要一环。在目前的三甲医院工作量评价和奖励机制中，往往将参与本科医学生和研究生教学看作重要的量化指标，而对于毕业后临床培训的带教，则难以量化评估。如何有效激励他们有热情地投入“规培医生”的带教，既需要医院管理者观念上的转变，当然也需要相关制度的不断完善，例如明确“规培项目负责人（ProgramDirector）”的职责并保证其行政权限，以及加大对优秀带教上级医生的精神和物质奖励，等等。
最后与大家分享一句美国记者SydneyHarris关于教育的名言：“Thewholepurposeofeducationistoturnmirrorsintowindows.”（“教育的全部目的就是把镜子变成窗口。”）
作者简介：
高峥，上海交通大学医学院2005级八年制毕业生，儿科博士。2010年第一届全国八年制医学生论坛参会代表、2015年第五届全国八年制医学生论坛特邀演讲嘉宾；上海USMLE小组(SHUG)培训课程核心创始人。八年制就读期间曾赴美国加州大学洛杉矶分校(UCLA)、美国内布拉斯加州医学中心(UNMC)参加交流和实习。2013年毕业后赴新加坡行医，目前担任新加坡国立大学儿科住院医生；“医学界”杂志和网站特邀撰稿人，对医学教育、中外临床培训对比等问题有独到见解。
